ふくしま病院合同説明会 事前予約(参加申込み)

※来場予約は、必ずご本人がご予約ください。
個人情報保護方針に同意いただいた上で以下のフォームにご入力ください。
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※「」は必須項目ですので入力漏れのないようお願いします。

セイ
メイ
性別
生年月日
※半角数字で入力 例)1994年4月1日生まれ→19940401
郵便番号
※ハイフンなしの半角数字で入力 例)9640915
住所
例)福島県二本松市金色421番地10
※現在の住居している(生活している)現住所をご入力ください。
建物名等
例)オフィス・ウインドストリーム2階D号室
メールアドレス
電話番号
※ハイフンなしの半角数字で入力 例)09011112222
現在の状況
学校区分
※学生の方はお選びください。
学校名
※統計のため学校名をご入力いただいてますが、外部にもれることはございません。
卒業予定
※学生の方はお選びください。
保有資格
※複数選択可
保有資格名
※その他医療系資格にチェックを入れた方はこちらに資格名をご入力ください。
取得予定資格
※これから取得予定の資格があればご入力ください。
無料シャトルバス
※ご利用される方は乗車場所をご選択ください
国試対策講座
※国試セミナーは看護師向けの内容となります。該当外の方も受講できますが、看護師模試のプレゼントがありません。
昼食サービス
自由入力
※ご質問等あればご入力ください。
会員登録
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